Menselijk bewegingsstelsel, deel II (E0C51A)

Uit WikiMedica
Ga naar: navigatie, zoeken


Algemeen

Aan het einde van dit opleidingsonderdeel is de student in staat probleemgericht te denken en heeft de student voldoende kennis over aandoeningen van het menselijk bewegingsstelsel op basisartsniveau, en basiskennis over mogelijke behandelingen en aanpak van die aandoeningen. De studenten kunnen aan de hand van casussen klinisch redeneren over aandoeningen van het menselijk bewegingsstelsel. De studenten kunnen het klinisch onderzoek van het locomotorisch stelsel correct uitvoeren.

OLA 1: Reumatologie; 1,3sp

OLA 2: Fysische geneeskunde en revalidatie: 1,3sp

OLA 3: Semeiologie; 0,4

Examenvorm

Type : Examen tijdens de examenperiode

Evaluatievorm : Mondeling

Vraagvormen : Open vragen

Leermateriaal : Geen

De evaluatie van dit OPO gebeurt aan de hand van een jury-examen. De jury zal bestaan uit minstens 2 leden die allen deel uitmaken van het docententeam (OLA1, 2 en 3). Er zullen typisch 2 casussen worden voorgelegd, met anamnese en klinisch onderzoek als aangereikte informatie, en daarop aansluitend verder uitwerking door student met nauwkeurige analyse van de casus, bijkomende onderzoekingen, meest waarschijnlijke diagnose en waarom, en verder beleid.

Vervroegde tweede zittijd

Voor de studenten die volgens de regels beschreven in het onderwijs- en examenreglement kunnen deelnemen aan de vervroegde 2e zittijd in maart, kan de evaluatievorm van deze vervroegde 2e zittijd afwijken van de evaluatievorm van de standaard 2e zittijd in september.

Specifiek voor dit OPO geldt volgende evaluatievorm:

Vervroegde 2e zittijd maart: identiek aan evaluatievorm van januari (mondeling juryexamen) Standaard 2e zittijd september: identiek aan evaluatievorm van januari (mondeling juryexamen) Studenten die deelnemen aan de vervroegde 2e zittijd in maart kunnen niet meer deelnemen aan de 2e zittijd in september, gezien deze studenten hun twee examenkansen voor dat OPO reeds gebruikt hebben.

Tips

(Klik hier om tips toe te voegen.)

- Fysische: goed opletten in zijn lessen. Deze bereiden je echt goed voor op het jury-examen (heel casus-gebaseerd). Je kan zijn handboek nog kopen om aan te vullen, omdat het in de lessen niet altijd duidelijk is wat hij bedoelt. Sommige hoofdstukken staan hier echter niet in. Het is een kleine hoeveelheid om te kennen, maar mispak je er niet aan want het zijn wel lijstjes + het is iets helemaal nieuw dus je moet er wat tijd in steken om het allemaal goed te weten.

- Reumatologie: boek is aanvullend, zeker niet essentieel om te kopen. Probeer vooral naar de lessen te gaan. Prof Luyten vraagt echt naar dingen uit de les, en als je iets niet weet op het examen, durft hij wel te zeggen “dat had ik nochtans duidelijk in m’n lessen gezegd”. De hoeveelheid van dit OLA valt enorm mee, maar je moet er wel voor zorgen dat je zaken die aangehaald zijn, maar niet uitgebreid besproken, toch eens goed bekijkt (bv jicht, IBD)

- In het algemeen: het is veel belangrijker om klinisch te redeneren dan om de zotste details uit de cursus vanbuiten te kennen. Als je toont dat je de basis kent en erover kan nadenken is dit voldoende om erdoor te zijn. Als je echt goede punten wilt, verwachten ze wel dat je ook nog zaken gerelateerd aan het vak opnieuw opfrist bv Crohn, colitis, jicht en pseudojicht, amyloïdose en je anatomie.

- Jury-examen: valt beter mee dan je zou vrezen maar ze testen wel heel erg of je alles snapt en ook of je je anatomie nog kent. Dus probeer dit zeker op te frissen.

In de les wordt gezegd dat ze niet naar je blad kijken bij het examen en dat het een echt mondeling is, maar ze kijken hier wel degelijk naar! Zorg er dus voor dat je alles dat je weet ook opschrijft.


Bestanden

LEES EERST HIER HOE JE BESTANDEN MOET UPLOADEN! Je moet ook een account hebben.

(Klik hier om bestanden toe te voegen.)


Studentencursus 2018


Samenvattingen 2015


Examenvragen

(Klik hier om examenvragen toe te voegen.)


Examenvragen 17-18

VM 15/01

Casus 1

18-jarige afstandloper heeft pijn aan achillespees sinds enkele weken. ‘s Ochtends stijf en manken gedurende het eerste uur. Hij heeft 2 maanden geleden meegedaan aan zware strandloop. Volgt 2x per week kiné, vnl fricties, doet zelf elke avond ijsapplicatie. De pees voelt in het midden drukpijnlijk. Verder pijnlijke plantairflexie, hielspoor op RX, en Haglund afwijking. Beweeglijkheid verder normaal.

Bijvragen Peers

Wat is het grote verschil tussen calcificaties in achillespees en in de schouder? Enthesitis: waar moet je nog achter vragen? sacro-iliitis en rugpijn. Via MRI sacro-iliitis aantonen. Wat zie je dan? botoedeem.

Casus 2

67-jarige man, sinds enkele maanden pijnlijke schouders bilateraal geleidelijk aan opgekomen, sinds kort ook stijfheid in de heupen en onderste lidmaat, pijn bij het rechtkomen. Vooral rechtkomen uit de zetel is moeilijk na een tijdje er in te zitten. stijf tot na het ontbijt. Actieve beweging schouder is bemoeilijkt en pijnlijk, passief na aandringen is oké. Drukpijnlijke deltoideus en trapezius. Heup ROM is normaal na aandringen. Moe, weinig eetlust, geen koorts, geen andere systemische symptomen. Hypercholesterolemie waarvoor recent statines opgestart. Klinisch neurologisch onderzoek normaal.

Bijvragen

Luyten: “ik zou hier ook RA in mijn DD opgenomen hebben”. Moet je dat dan tegenspreken of niet? Was me niet zo duidelijk. Ik dacht dat hij in de les had gezegd als je te lange DD hebt, dan ken je het niet. Schouder en RA…? Achteraf gezien moet je misschien gewoon meer in discussie gaan met hem. Ik had hierbij ook geen RA… Wat heeft patient partner program voor zin als hij toch dergelijke casussen voorstelt… Meest frequente schouderpathologie op die leeftijd? nadruk op pathologisch proces: degeneratie rotator cuff Hoe ga je pt overtuigen om CS te nemen voor polymyalgia rheumatica, en wat is het grote verschil met RA? Je kan pt ermee genezen Met welk onderzoek ga je RA in de schouder vaststellen? → synovitis: echo RA labo? CRP, ESR, RF, anti-CCP voorkeurslocaties CPPD knie, pols

NM 15/01

Casus 1

23-jarige kinesitherapeute die aan basket doet heeft sinds 3 maand lage rugpijn. Ze wordt ‘s nachts wakker, heeft ochtendstijfheid 30min-1u. NSAIDs helpen goed. Pijn is slechter bij lang zitten en lang staan, en betert bij bewegen. Geen koorts. KO van rug toont geen beperking van beweging. Geen uitstraling. Geen wervelslagpijn.

Bijvragen Peers

Stel dat het mechanische pijn zou zijn, wat zou dan mogelijk zijn? ligamentair Leg dit verder uit + wat zou aanpak dan zijn. Leg verschil uit met discoduraal conflict.

Casus 2

73-jarige vrouw met intermittente pijn aan polsen en knieën. Weinig last van andere gewrichten. ‘s Nachts ook pijn. ‘s Morgens een half uurtje last van stijfheid. Ook last van stijve nek ‘s morgens. KO: polsen licht gezwollen, rechter knie forse hydrops, cervicaal bewegingsbeperking lateroflexie naar 1 kant, maar geen pijn. Niks speciaal in familie.

Bijvragen Verschueren

Bij RA, zou je dan verwachten dat de pijn intermittent zou zijn? Nee, meer continu Wat zijn typische gewrichten aangetast bij RA? Handen + knieën wou hij als antwoord Welke types kristalartropathie ken je? Jicht, calciumpyrofosfaat artropathie (CPPD) Hoe diagnose kristalartropathie stellen? Punctie Hierbij ook kunnen zeggen hoeveel witte bloedcellen je verwacht te vinden bij punctie. Tegen 50.000 Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van jicht? Metabool syndroom, rood vlees, nierinsufficiëntie, medicatie bv. diuretica, alcohol

VM 16/01

Casus 1

42-jarige man heeft ondertussen al 6 maand last van zijn rechter knie. Het is mogelijks ontstaan na een trauma op het werk. De knie is stijf en doet pijn bij belasten. Is intermittent gezwollen en warm. De huisarts heeft vier weken geleden een punctie gedaan die 20cc troebel vocht aantoonde, bijkomende onderzoeken werden niet verricht. KO toont een rode gezwollen knie met belangrijke hydrops en synovitis. Er is geen koorts en hij voelt zich niet ziek. Verder geen afwijkingen van de verschillende orgaansystemen. De diagnose volgens Luyten was acute septische artritis, veroorzaakt door de punctie van de HA. RA vond hij hier niet passen. SpA, Lyme en TBC hadden wel gekund.

Bijvragen

Bijvragen gingen dieper in op de parameters van dat vocht. Het is vrijdagnamiddag, je wilt beslissen of je dit moet draineren of niet. Wat doe je? → nogmaals punctie met gramkleuring en glucose bepalen. je hebt nu 32k WBCs en 80% PMN, wat concludeer je daaruit? infectieus want 80% zeer hoog

Casus 2

18-jarig meisje heeft al jaren lang pijn in de lage rug. Heeft ook bilaterale bilpijn. De pijn treedt vooral op bij langdurig stilzitten en betert bij beweging. KO toont heel wat negatieve bevindingen (beweeglijkheid enzo). Een jaar geleden werd een RX gedaan en die toonde een lichte dextroconvexe scoliose en nog een of andere vage lumbosacrale ontwikkelingsstoornis. Ze werd reeds behandeld met relatieve rust, NSAIDs en manuele therapie, met onvoldoende effect. Wat was diagnose hier? Ligamentair syndroom (overbelasting van de ileo-lumbale ligamenten door de scoliose) Ik had musculaire decompensatie en hij “volgde mijn redenering wel” dus ik neem aan dat dat niet juist was, maar ook niet super fout.

Bijvragen (Peers)

Gingen zeer gedetailleerd in op het KO van de heup, alsook andere, niet-rug gebonden pathologie die dit kan veroorzaken. Zorg dat je de testen ook kan benoemen (ik moest bv Trendelenburg zeggen)

VM 18/01

Casus 1

48-jarige verpleegster, pijnlijk opgezwollen linker knie, sinds twee weken. Sterke beperking ROM (flexie 90°). Voorgeschiedenis is negatief. Had wel sinds enkele weken een branderig gevoel bij urineren. Geen koorts. Knie doet pijn bij rust en belasting, en er is ochtendstijfheid van ongeveer een uur. Ze vermoedt zelf dat ze op het werk haar knie heeft geforceerd. Bij KO vinden we een gezwollen, pijnlijke, warme linker knie, en ook een wat drukpijnlijke pols links (geen zwelling hier). Geen sacroiliacale drukpijn, test van Patrick(FABERE) negatief, Schober +5. Diagnose hier? Infectieus (gonokokken artritis)

Bijvragen:

Hoe differentieer je het snelst tussen infectieuze en inflammatoire oorsprong? punctie (hier ging hij verder op door) veel verder.. welke spuit gebruik je? welke naald? hoeveel ml haal je uit de knie? 32.500 WBC en 80 % PMN. wat doe je? drie zaken checken : zuurstofverbruik en glucoseverbruik door bacteriën nagaan + Gramkleuring -> was hier infectieus “Het is vrijdagmiddag, de vrouw wil met haar man naar zee vertrekken voor een week, en heeft geen zin om nu urenlang in een overvolle spoed te gaan zitten, hoe pak je dit aan? Het is een verpleegster, dus geef een degelijke uitleg”

Casus 2

15-jarige jongen heeft erge rugpijn na een skivakantie enkele weken geleden. De pijn wordt erger bij lang rechtstaan. Af en toe uitstraling naar linker en rechter bilregio. Voorgeschiedenis is negatief. De pijn is er ook ‘s ochtends en blijft duren tot na het ontbijt. Test van Trendelenburg is bilateraal positief. Geen gevoel van krachtsverlies. Pijnlijke retroflexie en eindgradige anteflexie. Er werden nog geen onderzoek of behandelingen ingesteld. Voorkeursdiagnose? Spondylolisthese

Bijvragen:

Heupbeweeglijkheid, Trendelenburg (studeer goed de semiologie lessen)

NM 18/01

Casus 1

20-jarige jongen, had 4 maanden geleden een distortio enkel gehad maar had het toen niet laten behandelen omdat hij nog kon steunen, was toen lateraal gezwollen. Nu, 4 maanden later, had hij een vervelende pijn mediaal, met lichte zwelling en drukpijn retromalleolair mediaal. Verder niks bijzonder. Beweeglijkheid enkel was perfect normaal. Voorkeursdiagnose? Overbelastingsletsel van m. tibialis posterior

Bijvragen:

iets van fasen van tendinopathie (eerste fase was reactieve tendinopathie), wat kan het zijn indien het mechanische pijn was, en nog een aantal bijvragen dieper op de casus. Is een echo noodzakelijk voor het stellen van diagnose van een overbelastingletsel. neen, is klinische diagnose In welke omstandigheden is dit wel noodzakelijk. therapeutische resistentie >12 weken, onduidelijk klinisch beeld, … (Nee, persisterende pijn → ruptuur) aanwezigheid van rode vlaggen? 3 pijlers van revalidatie-oefeningen en welke oefeningen ga je dan voorschrijven. flexibiliteit, proprioceptie en kracht welke spier? peronei-tibialis spieren

Casus 2

34-jarige schilder, rugpijn al enkele maanden, had af en toe een dafalgan genomen. Schober gedaald, lateroflexie asymmetrisch, SLR licht positief, zus psoriasis, af en toe uitstraling in rechterbil, hand-grondafstand was 20cm denk ik, nachtelijke pijn en lange ‘ochtendstijfheid’ (voelt zich slechts ‘s morgens). Nog wat informatie maar dit is het voornaamste

Bijvragen:

veel vragen over de CRP verschil behandeling PsA en AS? bij beiden NSAIDs, maar DMARDs enkel bij perifere artritis: dus bij PsA eerder. AS heeft ook een spectaculair antwoord op NSAIDs, PsA heeft vaak work-up nodig wat zijn de extra-articulaire manifestaties van ank. spond. uveitis, microscopische colitis, aorta-insufficientie, amyloidose, … en dan daarop verder doorgevraagd over de CRP, waarbij dan de microscopische colitis voor een gestegen CRP kan zorgen wat zijn de klinische vormen van PsA? asymmetrisch oligo-articulair, predominante DIP betrekking, artritis mutilans, polyartritis reumatoid-like, axiale betrekking Waar ga je naar vragen bij nachtelijke pijn en ochtendstijfheid? hoelang, houdingsgebonden,... etc. Kan je de diagnose stellen van AS op RX slechts laattijdig wat kan je eventueel wel zien op RX syndesmofyten, vertebral squaring, ... wat kan je zien op MRI? shiny corners, bamboo spine Welke vragen ga je stellen om tot de diagnose te komen? stoelgangspatroon, uveitis, …

NM 19/01 Casus 1

64-jarige secretaresse, stijve en pijnlijke vingers. ‘s Ochtends stijve vingers, problemen met fijne motoriek, maar ook meer last na typen van brieven doorheen de dag. Lichte zwelling van de polsen en MCP2 en MCP3. Beenderige noduli voelbaar op meerdere DIP’s. Drukgevoelige voorvoeten. Tijdens een periode van verkoudheid werd de pijn duidelijk erger en kreeg ze ook pijn aan haar schouderspieren en bekkenspieren, dit verbeterde na het nemen van ibuprofen. Klinisch onderzoek: pijn bij abductie van de schouder en drukgevoelige trochanter. Vingers niet volledig te strekken. Ook een paar buigpezen vingers drukgevoelig. Als DD had ik: RA, PsA, polymyalgia reumatica, systeemsclerose, osteoartrose (osteoartrose is hier dus in combinatie met het inflammatoir probleem, vandaar de noduli op de DIP’s en de last na het typen)

Bijvragen Verschueren:

Waar moet je ook naar vragen bij polymyalgia reumatica? complicatie: arteritis temporalis → hoofdpijn, palpatie arterie, visusdaling, kaakclaudicatio Andere behandeling voor polymyalgia reumatica indien ook arteritis? hogere dosis CS en langere behandeling, IV indien visusklachten Wat is het verschil tussen de klachten bij dermatomyositis en polymyalgia reumatica? dermatomyositis is spierzwakte, polymyalgia is spierpijn Medicatie bij RA? als je kan kiezen tussen CS en NSAID, wat kies je dan? CS omdat deze ook immuunsuppressief zijn naast het anti-inflammatoir effect Diagnostiek bij RA? als je kan kiezen tussen anti-CPP en RF, wat kies je dan? anti-CPP omdat deze meer specifiek is voor RA (en sneller positief: reeds 2 jaar voor kliniek, terwijl RF nog tot 2 jaar na kliniek nog positief kan worden)

Casus 2

22-jarige vrouw, heeft 2 jaar geleden haar fibula gebroken bij het skieën, en een hernia 3 jaar geleden (L5-S1). Heeft nu inspanningsgebonden pijn aan het onderbeen, ongeveer in het midden. Ze heeft deze pijn vooral tijdens het wandelen en lopen (ze is een langeafstandsloopster vertelde Bogaerts). Er is lokale drukpijn bij KO.

Bijvragen Bogaerts:

Reden voor deze stressfractuur? heeft gipsimmobilisatie gehad voor fibula fractuur → belastbaarheid bot is gedaald Welke beeldvorming indien het wel een hoogrisico-stressfractuur was (bv. anterieure rand tibia)? SPECT-CT Welke behandeling indien het een os naviculare stress fractuur was? 6 weken gips immobilisatie en dan verder dezelfde aanpak (belastbaarheid bot opbouwen) Hoe ga je de belastbaarheid van het bot opbouwen? isotone oefeningen: eerst open keten, dan verder met gesloten keten

NM 22/01

Casus 1

20-jarige basketballer presenteert zich op raadpleging met pijn thv rechterachterenkel en uitstulping thv de aanhechting Achillespees met os calcaneus sinds een tijdje, en is daardoor gestopt met de trainingen. HA had hem diclofenac voorgeschreven en daarmee ging het iets beter. Een maand geleden was hij met de ploeg op stage naar Lanzarotte gegaan en had daar een tijdje last van diarree en een licht ontstoken oog. Sedert een paar dagen heeft hij ook spierpijn thv de lage rug en kan hier niet goed door slapen, hij denkt zelf dat dit komt door een aangepast wandelpatroon. KOZ: mobiliteit van de rug was normaal, lichte drukpijnlijkheid thv de bil en gelige verkleuring van de nagel en schilfering tussen de tenen.

Bijvragen Vanderschueren:

Hoe kan je klinisch het verschil maken tussen enthesitis en Achillespees tendinopathie? Ik zei enthesitis bij de aanhechting van de pees en tendinopathie meer over het verloop van de pees en daar leken ze tevreden mee. Stel dat NSAID's niet meer helpen voor de pijn, wat kan je nog doen? Kan je DMARD's geven en zo ja welke? neen, DMARD's gaan niets doen voor spondylitis (wel voor perifere artritis). Je kan wel biologicals geven (bv infliximab) Als het reactief is, wat kan dat allemaal veroorzaken? campylobacter, yersinia, shigella, salmonella Kan chlamydia? Ja, urethritis kan asymptomatisch zijn, conjunctivitis kan rood oog verklaren → wat doe je dan voor diagnose? PCR en urine HLA B27 ‘+’ wat betekent dit dan? Kans op chroniciteit, progressie naar AS mogelijk

Casus 2

43-jarige vrouw met pijn aan de linker schouder en bovenarm. Ze is rechtshandig dus ze gebruikt die arm niet en lijdt er daardoor functioneel niet onder, ze sport ook niet en heeft geen fysiek beroep. Is progressief erger geworden en ze kan er niet van slapen. Sinds kort heeft ze ook last van cervicalgie en hoofdpijn. KOZ: 95° abductie, 55° exorotatie, flexie 110° (niet zeker van) en retroflexie tot lumbaal. Apprehensie beperkt en er waren nog elementen uit KOZ. (Leek op de casus in de les, met het grote verschil dat hier vooral een abductie deficit is.)

Bijvragen Peers

Hoe ga je klinisch het verschil maken tussen tussen frozen shoulder en impingement? exorotatie vs abductie, actief vs passief Op echo zien we een partiële scheur van een pees (weet niet meer of hij een specifieke spier zei) en calcificaties van 2mm en bursitis (ofzo), verandert dit uw beleid? Nee, geen contra-indicatie voor oefentherapie Tip: ik kwam hier af met impingement door artrose (dompi) maar artrose van de schouder is zz en vooral op oudere leeftijd dus maak het uzelf niet te moeilijk en hou het simpel. toon mij het klinisch onderzoek van een frozen shoulder (lol) exo- en endorotatie beperkt, en abductie ook gedeeltelijk

VM 23/01

Casus 1

27-jarige secretaresse met pijn rechterheup sinds tweetal maanden, progressief opgekomen en vooral aanwezig tijdens het lopen (is laatste 6 maand beginnen lopen, 3x/week 5 km). Ze vermeldt zelf dat ze HLA-B27 positief Bechterew-pte is. Hand-grondafstand verminderd, neurologisch onderzoek normaal. Positieve Trendelenburg test rechts. Flexie rechter heup is licht beperkt, exorotatie normaal maar endorotatie pijnlijk. Voorkeursdiagnose: Femurhals stressfractuur niet echt veel DD’s… https://emedicine.staging.medscape.com/article/86808-differential

Bijvragen Peers:

Belang HLA-B27? Hoeveel % populatie? Geen, want hier mechanische pijn. 7-8% Welke stressfractuur kan puur door spierkracht, zonder impact? Ribben - door hoesten of roeisport. Moest het een pubistak stressfractuur zijn ipv femurhals stressfractuur, verandert dit TO beleid (SPECT+CT)? Ja, want geen high risk: CT niet nodig Ik wil deze patiënt laten afvallen om de genezing/heling te versnellen: goed of slecht idee? En Waarom? slecht idee want heeft nutriënten nodig voor botopbouw

Casus 2

30-jarige vrouw met progressief pijnlijke gewrichten sinds 4 weken. Zware ochtendstijfheid. Ibuprofen helpt amper. Gewrichten: PIP 2-4 en 5 bilateraal, bilateraal opgezette polsen en pijnlijke voorvoeten bilateraal zonder duidelijke zwelling. 4 maand voordien bevallen van gezond kind. Vader met psoriasis. Zelf geen nagel-huidafwijkingen. Ik had als DD: RA, SLE en PsA en dat vond hij wel goed precies

Bijvragen Luyten

Wat vraag je anamnestisch bij SLE? Mondaften, fotosensitiviteit, vlindererytheem Welke andere dingen vraag je verder als je denkt aan systeemaantasting? oa resp: dyspnee en GI: dysfagie, slikklachten. Sclerodermie: wat is eerste klacht? Raynaud Onderscheid tussen SLE en RA? leeftijd, erosies op RX, extra-articulaire aantasting Hoe SLE bevestigen in een casus mocht anti-ANF negatief zijn? (note: ANF heeft sensitiviteit van 99% dus dat gaat maar in zéér weinig gevallen zo zijn... complementverbruik? antifosfolipide? nierbiopt? urine-analyse (proteïnurie, cellulaire casts)

NM 23/01

Casus 1

Man van 42 jaar, sinds enkele maanden last van beide enkels, nu ook knie die pijnlijk is met hydrops. Rugonderzoek was normaal. ROM van enkels waren beperkt (dorsiflexie, plantairflexie, eversie, inversie). Voor start grieperig gevoel, met koorts. Is naar de huisarts geweest en deze had paracetamol voorgeschreven. Deze hadden geen effect. Enkels waren gezwollen en rood, ook warmer. Rug onderzoek was normaal. ‘s Morgens tot 1 uur na opstaan last. Ook last na lang stappen.

Bijvragen

ik dacht aan reactieve artritis → had urine onderzoek opgeschreven → vraag hierbij wat hoop je hiermee te bereiken? chlamydia opsporen hoe doe je dit dan? PCR op urine behandelen met NSAIDS, DMARDS en biological geschreven hierbij de vraag is DMARD wel nodig? → eig niet want is zelflimiterende ziekte wanneer is reactieve artritis voorbij als dit vanzelf zou gaan? waarom zou je dan geen DMARDS geven: DMARDS beginnen pas te werken na 4-8 weken, de reactieve artritis is dan al vaak uit zichzelf verdwenen wat als reactieve artritis wel blijft en niet vanzelf oplost? dan moet je denken aan HLA-B27

Casus 2

47-jarige vrouw, schouderpijn, last met dingen uit de kast te pakken én met zware dingen dragen. Er was ook nachtelijke pijn. Kon ‘s nachts moeilijk slapen, maar met verleggen en beter houding zoeken was het beter. Kreeg nu ook last van andere schouder.

Bijvragen

hoe DD je impingement en frozen shoulder frozen shoulder geeft eerder exorotatiebeperking, impingement eerder abductiebeperking had als behandeling geschreven kapsel scheuren door intra-articulair met contrast en CS → waarom doe je dit best niet (is in inflammatoire fase nu, door kapsel kapot te rekken krijg je nog meer inflammatie en dus nog meer pijn → dit doe je dus beter is afgekoelde fase (ik kreeg als tip dat ik aan de fases van inflammatie moest denken)

24/01 VM

Casus 1

een vrouw die twee maand na de bevalling van haar tweede kindje een ochtendstijfheid heeft die 1 uur duurt (ik denk dat het in de vingers en de polsen was (PIP 2-4), ook tangentiële drukpijn in de hand), die beter gaat met een NSAID, ze heeft ook nachtelijke pijn, er is een Raynaud die wel al lang aanwezig is, vermoeidheid die ook al even aansleept. Ze heeft in het verleden een spontane abortus gedaan en nu dus twee gezonde kinderen. Ze heeft zonovergevoeligheid en haaruitval.

Bijvragen Luyten:

Hoe zorgt lupus voor een abortus? door de auto-As anticardiolipine en lupus anticoagulans: stollingsstoornissen zorgen voor trombose en zo voor abortus deze vrouw komt binnen op de consultatie en je ziet direct dat ze geen RA heeft, waarom? Omdat het milder is dan RA (discrete synovitiden)

Casus 2

Een polytrauma patiënt, 31 jaar, heeft 1 jaar geleden een transfemorale amputatie aan het linkerbeen ondergaan voor een onbehandelbare osteomyelitis. Nu één jaar later komt hij op consultatie met pijn in de rechterbil en de trochanter major. Vooral pijn tijdens het wandelen met zijn prothese aan begin van de inspanning en ook pijn achteraf. Hij heeft aan het linkerbeen ook pijn, die zich kenmerkt als elektrische schokken, die intermittent en voortdurend aanwezig zijn en die gaat tot in de linker voet.

Bijvragen Peers:

welke zaken kunnen je bespreken bij interne en externe factoren ? De prothese kan een oorzaak zijn, bv als de heup niet helemaal horizontaal staat zullen de spieren contralat. meer belast worden denk je dan eerder aan een prothese die te hoog of te laag is ? te laag, omdat de contralaterale zijde meer moeite moet gaan doen om de heup te stabiliseren : dat vond hij een goeie uitleg wat is telescoping ? welk soort oefeningen zou je gaan doen ? Je doet een echo van de gluteus en je ziet dat er een scheur in zit, wat doe je nu ? bespreek het ICF concept

24/01 NM

Casus 1

15-jarige jongen die in sportschool zit optie voetbal, met knieklachten, al 5 maanden aanwezig. Erger na inspanning, soms heeft hij ook ‘s nachts pijn. Pijn is voornamelijk vooraan in de knie.

Casus 2

43-jarige man met stijve vingers, MCP en PIPs gezwollen, ook een stukje harde huid op zijn borst. Vingers verkleuren en hij heeft hier last van bij zijn werk. Systeemsclerose - diffuse vorm

Bijvragen De Lange

Welke TO ga je doen voor interne orgaanaantasting op te sporen? RX, CT, longfunctietests, ECG, holter? Welke longpathologie is hier het meest mee geassocieerd? interstitieel longlijden Typisch onderscheid met RA? Sclerodactylie Lupus: welke antistoffen? Welk gevaar? Nierproblemen (IC in glomeruli), antistoffen zoals anti-Ro, anti-Sm, anti-dsDNA… 25/01 VM

Casus 1

46-jarige man, handelsreiziger, sinds 9 maand last van gezwollen vingers, spierpijn, indruk van spierzwakte (moeite met emmers dragen etc). Raynaud fenomeen sinds 6 maand. Gezwollen vingers, PIPs gezwollen, drukpijn alle MCPs, gezwollen polsen,pijn aan de ellebogen, fluctuerende zwelling knie, geen pitting in nagels, wel cuticular overgrowth en iets van bloedingen. Laatste tijd minder eetlust (en nog allemaal andere dingen). KO: extensiedeficit ellebogen, geen echt krachtsverlies, geen huidafwijkingen. MCTD

Casus 2:

43-jarige man, arbeider. Op het werk last in de rug. Vroeger ook al forse lumbalgie gehad, die na maanden beter ging. Nu kan hij niet meer verder werken, hij heeft bilateraal last van tintelingen over kuit en voeten. Moeite met anteflexie, kan niet blijven stilzitten. SLR pos vanaf 30° bilateraal. Verminderde achillespeesreflexen. Cauda equinasyndroom. Belangrijk dat je opmerkte dat bilaterale stoornissen rode vlaggen waren en dat patiënten de sfincterstoornissen niet altijd vermelden en dat je ze dus actief moet gaan navragen.

25/01 NM

Casus 1

37-jarige vrouw, sinds 8w intermittent pijnlijke en gezwollen elleboog. Er is wat flexie- en extensiebeperking (10° denk ik). Er is nachtelijke houdingsgebonden pijn en een ochtendstijfheid van ongeveer een uur. Geen systeemanamnestische problemen. Heeft de laatste tijd wat haaruitval en haar schilfert gemakkelijk. Wat periodes van lossere stoelgang recent. Geen familiale VG (schoonbroer met Crohn, geen familie dus). DD: Reactief, psoriatisch, RA, septische met TBC/Lyme. Zeker de eerste 3 wilde hij horen, als voorkeursdiagnose had ik reactief en dat vond hij toch goed precies.

Bijvragen Verschueren

Wat verwacht je van de punctie bij een reactieve? WBC 2000-50000 Moest het tbc zijn, hoe verloopt dat dan in vgl met een ‘klassieke’ septische artritis? minder uitgesproken symptomen Hoe ga je via punctie de diagnose van tbc stellen? ik had kweek, glucose, kleuring, WBC,... maar hij wilde PCR horen, kweek zou te lang duren Wat is de behandeling moest het tbc zijn? Spoeling en tuberculostatica Wat verwacht je van het spontane verloop van een reactieve? Bij wie wordt dat chronisch en waar hebben die nog risico op? HLA-B27 → AS

Casus 2:

29-jarige verpleegster, sinds 3w LRP met uitstraling naar de heupkammen en ook pijn in de lies en de mediale zijde van de dij. Is begonnen toen ze een patient uit bed haalde. de pijn is erger bij wassen van patienten en uitvoeren van transfers, bij wandelen gaat het beter. VG toont hernia L5 paar jaar geleden waarbij de pijn spontaan verdwenen is. KO toont lichte anteflexie en laterale deviatie, negatieve SLR, geen SIG pijn en geen neurologische uitvalsverschijnselen. DD: discoradiculair en heuppathologie

Bijvragen Bogaerts

Welke heuptesten ga je vooral doen? Rotatietesten Welke rotatie is het meest beperkt bij een heupprobleem? Endo Op welk niveau situeert het radiculair probleem zich? L3 Hoe ga je dit nog vaststellen? Heupflexie testen (rectus femoris en iliopsoas) en femoral nerve stretch test

26/01 VM

Casus 1

56-jarige man, ex-mijnwerker, heeft sinds een aantal jaren rugpijn maar sinds kort meer pijn aan de lage rug. Vooral pijn bij het kijken naar de voetbalmatchen van zijn kleinzoon. Pijn wanneer hij met zijn vrouw gaat winkelen. Gaat dan beter als hij koffie gaat drinken in de cafetaria. Soms voelt hij schietende pijnen in zijn beide benen. SLG negatief. Neurologisch onderzoek normaal. Pijn bij beweging en beperkte beweeglijkheid. Spinaal kanaal stenose, discoradiculair syndroom

Bijvragen:

Welke soort pijn is dit in de benen indien het een facettair probleem zou zijn? Waar situeert dit soort pijn zich precies? Uitstraling? Vooraan benen, achteraan? Welk technisch onderzoek kan je uitvoeren om radiculaire vast te stellen? Hoe ga je adhv EMG een verschil kunnen zien tussen discoradiculair conflict of spinaal kanaal stenose? Wat is klinisch het verschil tussen vasculaire en neurologische claudicatio? Wat kan er nog oorzaak zijn van minder goed te kunnen wandelen? Heupartrose > hoe test je dit? Verminderde endorotatie. Casus 2: 55-jarige man is sinds kort 7 kg vermagerd (over 2 maanden) zonder dat hij anders at. Hij heeft ook pijn in de handen en knieën. Hij heeft ook het gevoel dat hij moeilijker kan slikken en dat er vuiltjes in zijn oog zitten. Hij heeft steeds een flesje water bij zich omwille van een droge mond. Bij klinisch onderzoek: drukpijn zonder zwelling thv MCP en PIP gewrichten en de pols. Knieën waren normaal. Andere gewrichten waren normaal. Purpura op beide onderbenen. Geen afwijkingen bij hart/long-auscultatie. Sjögren, RA

Bijvragen:

Verschil primaire vs. secundaire sjögren Naar welk symptoom gaat hier je meest aandacht? Waar moet je attent op zijn? Sterke vermagering → maligniteit? → bij sjögren steeds op zoek gaan naar maligniteit (lymfoom < B-celpathologie) Zou je hier dan voor primaire of secundaire sjögren gaan? → ik had afhankelijk van wat bloedbeeld zegt, anderzijds is er geen echte zwelling enkel drukpijn (dus eerder milde synovitis/polyarthralgieën) dus klinisch zou ik hier voor primair gaan Wat zie je op eiwitelektroforese? Wat zijn cryoglobulines? Waarom is er hier ook een vasculitis? Neerslag van de cryoglobulines. Wanneer heb je meer kans op ene lymfoom? Als je RF + is. Waarom is dit? Wat is RF? 26/01 NM

Casus 1

19-jarig meisje met een scoliose (licht, RX al genomen). Diffuse midthoracale rugpijn. Straalt uit naar de onderrug en de beide heupkammen. Heeft hier al enkele maanden last. Moeder denkt dat het komt door het dragen van te zware boekentas. Ze gaat al enkele weken naar een osteopaat en die maakt haar rug dan los en dan is het enkele dagen beter. SLR -. Pijn bij lang rechtstaan en pijn bij langdurig stilzitten. KO lokt nergens pijn uit. DD: Ligamentair met welke test test je L2-L3 en doe die test eens voor: Femoral nerve stretch test vanaf wanneer komt een patiënt met een spondylolisthese in aanmerking voor chirurgie? kan ligamentair uitstralen naar de benen? (=ja zeldzaam maar meestal niet) zo ja, hoe straalt dat dan uit= pseudoradiculair

Casus 2

20-jarige jongen met een achillespees enthesitis (stond er als: gezwollen en pijnlijk ter hoogte van distaal derde, drukpijn op de aanhechting). Plots opgekomen sinds 1 week. Inflammatoire rugpijn. Net op reis geweest en daar diarree gehad met hevige krampen. Voorgeschiedenis van rugpijn en last van de pees maar wijt het aan voetbal. Vader met chronische rugproblemen.

SpA concept: Bechterew of reactieve artritis. AS wat is het verschi tussen een tendinopathie en een enthesitis? (een enthesitis situeert zich thv insertie van de pees aan de calcaneus en een tendinopathie meer superior, meer naar het midden van de pees toe)

bijvragen: welk onderzoek (het ging tussen RX en MRI) vertelt je het meeste bij een pt met SpA? MRI wat zie je op MRI bij SI? (oedeem dus wit op T2) Wnn chlamydia wat doe je dan? (PCR op urine) zou je dan iets anders doen met u behandeling wnn chlamydia? (AB geven) zou je iets in stoelgang willen opsporen? (bv yersinia, campylobacter, salmonella)


Examenvragen 16-17

1. Een studente bio-ingenieur van 19 jaar gaat tijdens de examenperiode elke dag 5km lopen. Op een dag schuift ze uit op een gladde stoeprand en slaat hierbij haar rechter enkel om. Ze gaat hiermee naar de huisarts. Die ziet een lateraal gezwollen linkerenkel. rechterenkel? Steunname is zeer pijnlijk, maar wel mogelijk. Bij palpatie doet de anterieure zijde van de distale fibula pijn. → de 5 vraagjes die peers bij zijn casussen ook stelde:

→ Differentiaal diagnose?

→ welke klinisch-anamnestische info zou u nog willen?

→ Wat is uw voorkeursdiagnose?

→ Welke technische onderzoeken vraagt u nog aan in het kader van uw voorkeursdiagnose?

→ Welke behandeling stelt u in voor uw voorkeursdiagnose?

2. vraag over enkeldistorsie (19 jarige voetballer, slecht neergekomen tijdens kopduel: met een vriend naar spoed gegaan: daar een Rx genomen die normaal was. Vervolgens hebben ze zijn been ingegipst. 1 week later komt hij nu bij u op controle.)

3. oudere vrouw, symmetrische artritis van pols en knieën, chronisch (70 jarige vrouw, sinds 3 maanden last aan haar beide polsen, met discrete zwelling. Extensie polsen verminderd. Ook last aan haar beide knieën. Bij KO vindt u hydrops rechts. Verder ochtendstijfheid van 30min en nachtelijke pijn.) CPPD

4. Casus man, 45 jaar. Klaagt reeds 2 weken over rugpijn die niet lijkt te verbeteren. Is daarvoor steeds naar een kinesist geweest die het oploste maar nu lijkt het niet te helpen. Het is begonnen toen hij iemand hielp met dozen in een bestelwagen te zetten. Hij raakt de auto niet meer uit, bukken doet pijn. Ibuprofen genomen maar helpt niet. Uitstralingspijn achterzijde van de bil tot aan de knieholte.

Wat is de differentieel diagnose?

Welke andere klinische/anamnestische info wil je nog weten?

Wat is je voorkeursdiagnose?

Welke technische onderzoeken of beeldvorming doe je i.k.v. je voorkeursdiagnose?

Hoe pak je je voorkeursdiagnose therapeutisch aan?

Bijvragen: verschil radiculopathie en pseudoradiculopathie

5. Casus man, 38 jaar speelt volleybal. Sinds 2 maand gezwollen knie die rood en warm aanvoelt en pijnlijk is. Hij denkt dat het van op training zou kunnen zijn. Hij heeft schilfertjes in de haren maar voor de rest geen afwijkingen. Klinisch onderzoek toonde een gezwollen knie met hydrops, bewegingsbeperking, negatieve McMurray, geen koorts, en nog een heleboel dingen niet (die ik vergeten ben, iemand die wil aanvullen?). Belastingsgebonden pijn (heel verwarrend)

Wat is de differentieel diagnose?

Welke andere klinische/anamnestische info wil je nog weten?

Wat is je voorkeursdiagnose?

Welke technische onderzoeken of beeldvorming doe je i.k.v. je voorkeursdiagnose?

Hoe pak je je voorkeursdiagnose therapeutisch aan?

Bijvragen: bespreken van waarden van gewrichtspunctie? Wat is het meest ernstige waaraan je denkt? SpA concept: wat is een typische presentatie buiten de gewrichten? (uveïtis)

6. man 42j, pijn en zwelling sinds 8w aan beide enkels, had maand ervoor griepachtig syndroom met koorts, ko toont ook pijnlijke gezwollen knie met wat bewegingsbeperking, rode en warme plek op onderbeen

	→ sarcoidose/ReA/(IBD)

7. Meisje 18j, al sinds 2j toenemende rugpijn, constante pijn die toeneemt bij lang zitten en lang staan, ko toont geen bewegingsbeperking, neurologische uitstraling afwezig, drukpijn paravertebraal en lumbaal diffuus uitstralend naar de gluteusspieren, doet al 2j niet meer mee met LO en gaat de laatste 2weken niet meer naar de hoge school

-> rode vlaggen uitsluiten

DD: ligamentair(hyperlakse meisjes, overgewicht, zwakke conditie)=> R/ sport /scheuermann

gele vlaggen aanwezig? ja dus risico chronisch verloop en invaliditeit

8. Man 52 jaar, stukadoor, pijn in onderrug met uitstraling in bil en soms tot in knie. Lasègue licht positief, beperkte lateroflexie eenzijdig, beperkte hand grond afstand en Schöber 3cm, zus psoriasis. (was gewoon discoradiculair conflict)

9. Meisje 21jaar liep door weddenschap halve marathon zonder voorbereiding, enkele dagen later pijn onderbeen, constant en meer bij belasting (stressfractuur tibia)

10. Kinesiste van 33 jaar heeft sinds haar bevalling 2 maanden geleden gezwollen en pijnlijke polsen en vingers. De zwelling is aan beide kanten, maar vooral rechts. Ze heeft sinds kort ook nachtelijke pijn. Ze neemt soms NSAIDs tegen de ochtendstijfheid. Ze heeft twee gezonde kinderen. Ze heeft lichte haaruitval. Bij de systeemanamnese zijn er geen huidafwijkingen. Klinisch onderzoek toont tangentiële drukpijn en lichte verminderde beweeglijkheid van de pols. Schoberindex en thoraxamplitude normaal.

a) Wat is je DD? b) Welke klinische-anamnestische gegevens wil je? c) Wat is je voorkeursdiagnose? d) Met welke technische onderzoeken of beeldvorming ga je je voorkeursdiagnose bevestigen? e) Bespreek de behandeling die je voor je voorkeursdiagnose voorschrijft. --> RA, SLE (en PsA die ook haaruitval en artritis geeft).

11. Meisje van 15 jaar heeft sinds enkele weken rugpijn. Ze speelt volleybal en gaat naar de jeugdbeweging. Bij de volleybal heeft ze meer rugpijn. Ze heeft ook meer pijn bij lang rechtstaan. Bij klinisch onderzoek is er paralumbale rugpijn vooral rechts.

a) Wat is je DD? b) Welke klinische-anamnestische gegevens wil je? c) Wat is je voorkeursdiagnose? d) Met welke technische onderzoeken of beeldvorming ga je je voorkeursdiagnose bevestigen? e) Bespreek de behandeling die je voor je voorkeursdiagnose voorschrijft. (--> Spondolyse +/- spondylithesis)

andere DD: scheuermann (+: meer bij en na sport, meer na lang staan/zitten), (ligamentair: onwaarschijnlijk wegens veel sporten, en hier erger bij bewegen)

12. Casus man, 45 jaar. Klaagt reeds 2 weken over rugpijn die niet lijkt te verbeteren. Is daarvoor steeds naar een osteopaat geweest die het oploste maar nu lijkt het niet te helpen. Het is begonnen toen hij iemand hielp met dozen in een bestelwagen te zetten. Uitstralingspijn achterzijde van de bil tot aan de knieholte. Voor zijn bureau zitten doet te veel pijn dus gaat hij al 2w niet meer naar zijn werk. en nog wat andere details.

Wat is de differentieel diagnose?

Welke andere klinische/anamnestische info wil je nog weten?

Wat is je voorkeursdiagnose?

Welke technische onderzoeken of beeldvorming doe je i.k.v. je voorkeursdiagnose?

Hoe pak je je voorkeursdiagnose therapeutisch aan?

13. Casus van een vrouw die pijn heeft aan haar knie (gezwollen), DIP en PIP. Haarverlies, huidschilfers in’t haren en ook diarrhea. (nachtelijke houdingsgebonden pijn, maar ook overdag na lang staan, ‘s morgens verdwijnt de pijn na 30min). Gezonde familie maar haar schoonzoon heeft Crohn. (SCHOONzoon he ;-) )

14. Man, 52 jaar. Al een tijdje lage rugpijn vooral bij lang rechtstaan en ook lang stappen is onmogelijk. Ook ‘s nachts pijn en ‘s ochtends ook moeite om in gang te komen. Retroflexie is pijnlijk en beperkt. In het verleden ook al episodes van rugpijn gehad. Op MRI’s toen discuspathologie met hernia L4-L5 en L5-L1. → facetartrose

15. Vrouw 56 jaar. Doorverwezen door huisarts. Al 6 maanden last bij steile trappen oplopen, progressief erger. Bij KO proximale spierzwakte. Geen raynaud. Enkele DIPs rechter hand hebben een harde knobbel. Het laatste jaar 5kg vermagerd. Arthralgieën en ‘s morgens tot 1 uur stijf. Ook eventjes terug wat haar verloren. 8 jaar eerder borstca: mastectomie en nabestraling. → dermatomyositis w

16. Man 46, minder kracht in armen, moeite met traplopen. Raynaud fenomeen, geen ulcera op vingers. Ook moeite met grote hoeveelheden te eten.

RA-achtig inflammatoire (zeggen ze er niet bij) arthritis (symmetrisch, poly-articulair, DIPs, PIPs, polsen, enkels, teenbases aangetast, pijn met zwelling), maar ook wisselende kniepijn. Geen huidletsels.

-> MCDT, dermatomyositis, systeemsclerose, RA (kernsymptoom: Raynaud!)

Betreft systeemziekten: de klinische les is belangrijke leerstof! Andere klinieken ook, maar vooral systeemziekten!

17. Jongen van 18 jaar, bilat kniepijn, ’s ochtends stijfheid, stijfheid aan het begin van beweging, pijn na beweging. Door arts fysiotherapie, NSAID, excentrische therapie voorgeschreven en gestopt met voetbal, dit al 3 weken lang, nog steeds last.

-> Tendinose (dd: eventueel SpA aandoening)

DD, verdere anamnestische vragen KO, voorkeursdiagnose, TO voor voorkeursdiagnose, behandeling voor voorkeursdiagnose.

18. Jongen met pijnlijke schouder, hij tennist intensief (6 dagen op 7 en ook nog intensieve oefentherapie), vooral pijn bij de opslag en sinds kort ook nachtelijke pijn. Beeldvorming toont een bursitis en ook calcinose in supraspinatus, er is een painful arc bij klinisch onderzoek

-Wat is je D.D. -welke klinische en anamnestische info wil je nog -wat is je voorkeursdiagnose (=> overhead atleet impingement) -welke extra beeldvorming of technieken vraag je aan (geen) -wat je je therapie

19. Jongen, 24, terug van reis en hevige achilles pees enthesitis, vader heeft rugklachten, hij heeft zelf ook een stijve en pijnlijke lage rug, zeker ochtendstijfheid, beter doorheen de dag. Voor de rest is er bij KO geen sacro-iliitis drukpijn, test v Patrick negatief, hand grond afstand 18cm, thorax expansie 9cm, Schober 3cm, de enthesitis is acuut en plots opgekomen, op reis had hij kort diarree en hevige buikkrampen, en hij vermeldt dat hij in het verleden nog pees-en rugklachten heeft gehad, maar hij wijt dat aan zijn voetbal.


D.D., voorkeursdiagnose, welke klinische en anamnestische info wil je nog, elke extra beeldvorming/technieken vraag je aan, wat is je therapie

20. Man van 53 jaar, lage rugpijn. Vooral pijn bij lang staan, ook lang stappen is onmogelijk geworden (hij moet gaan zitten). Bij klinisch onderzoek vooral pijn bij extensie en lateroflexie, geen neurologische afwijkingen, behalve een licht verminderde achillespeesreflex rechts. Man heeft in het verleden ook al veel rugproblemen gehad, een MRI 1 maand geleden toonde nog een discusbulging op L4-L5 en een discushernia op L5-S1. (DD, extra kl/anamnestische info, technische onderzoeken, voorkeursdiagnose en therapie).

21. Huisvrouw 44 jaar met vijf kinderen. Sinds een paar maanden last van nekpijn en tintelingen in de rechter hand, vooral s’nachts. Nek s’ochtends ook stijf gedurende 15 min. Ze heeft ook af en toe last van lage rugpijn. Ze kan niet alles meer doen wat ze vroeger kon (of zoiets). Klinisch onderzoek toont: verminderde mobiliteit van de wervelkolom, zowel cervicaal als lumbaal. Patiënte weegt 81 kg voor 1m62. Ze kan moeilijk rechtkomen van de onderzoekstafel. Schober 3cm, handgrondafstand 50 cm. Thv DIP’s aan rechter hand enkele harde noduli (DD, extra kl/anamnestische info, technische onderzoeken, voorkeursdiagnose en therapie) (Kan iemand aanvullen?)